Peritoneální dialýza

4. dubna 2017 v 15:42 |  Peritoneální dialýza
Peritoneální dialýza
Peritoneální neboli břišní dialýza je čištění krve při selhání ledvin pomocí opakovaného pravidelného napouštění dialyzační tekutiny do břišní dutiny. U nás je břišní dialýza mnohem méně často používaná než krevní dialýza (hemodialýza) - v roce 2005 se jí u nás léčilo 349 pacientů, což představuje 7,5 % všech dialyzovaných. V některých zemích se používá podstatně častěji, někde dokonce u více než poloviny nemocných (např. v USA u 8,8 %, v Kanadě u 22,2 %, v Austrálii u 41,5 % a na Novém Zélandě v 58,6 %). Záleží to na místních zvyklostech, na zkušenostech lékaře, na dostupnosti té které metody (včetně vzdálenosti do dialyzačního střediska) a samozřejmě na volbě pacientů.
Jak může pobřišnice nahradit ledviny?
Pobřišnice, latinsky peritoneum, je tenká slizniční výstelka vnitřku břišní dutiny. Pokrývá zevnitř břišní stěnu, povrch žaludku i velké části střev a dalších orgánů dutiny břišní. Je hodně prokrvená a její plocha je 0,5 až 2 m 2, což je srovnatelné s plochou cév v ledvinných klubíčkách - glomerulech. Díky velkému prokrvení může docházet k rychlé výměně řady látek mezi krví protékající v nejtenčích cévách (vlásečnicích) pobřišnice a mezi tekutinou v pobřišnicové dutině. A pokud tuto tekutinu v pravidelných intervalech vyměňujeme, můžeme tak krev účinně očišťovat od zplodin látkové přeměny, což normálně dělají zdravé ledviny. (Pobřišnicová dutina ve skutečnosti žádnou dutinou není, oba listy pobřišnice na sebe ve většině míst naléhají, ale mohou se od sebe oddálit např. po vpravení tekutiny dovnitř pobřišnicové dutiny).
Jak se břišní dialýza provádí? A kolik zabere času?
Tekutina se do břicha dostává tenkou hadičkou (katetrem), která je nastálo zavedená do břišní dutiny přes břišní stěnu pod úrovní pupíku. Tato hadička je normálně skrytá pod šaty, případně i prádlem, takže není vidět. V pravidelných intervalech se vypouští použitý, znečištěný dialyzační roztok (dialyzát) ven a místo něj se napouští nový, čistý roztok. Existují 2 základní typy břišní dialýzy, které se označují jako CAPD a APD, a kromě toho několik dalších variant těchto 2 základních typů.
  • CAPD, z anglického Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, česky "průběžně probíhající ambulantní břišní dialýza"
    Při CAPD se výměny dialyzačního roztoku provádějí ručně, pouze s pomocí hadiček a vaků s roztokem. Výměny probíhají nejčastěji 4-krát denně, jedna výměna trvá i s přípravou kolem 30 minut. S roztokem v břiše může pacient mezi výměnami vykonávat většinu běžných činností včetně práce a sportu. (Jeden peritoneálně dialyzovaný pacient vylezl například na nejvyšší horu Evropy - Mont Blanc.)
  • APD, z anglického Automated Peritoneal Dialysis, česky "břišní dialýza provádění s pomocí přístroje"
    pacient na apdPři APD provádí výměny dialyzačního roztoku přístroj zvaný anglicky cycler [čti sajkler]. Výměny se dělají pouze v noci po dobu asi 10 hodin. Za tu dobu proběhne 4 nebo 5 úplných výměn nebo větší počet neúplných výměn - podle rozpisu dialýzy. Ráno se může všechna tekutina z břicha vypustit, jindy se napouští dialyzační tekutina i na den. Přes den má pacient většinou úplné "volno" - může pracovat i sportovat bez nutnosti provádění výměn dialyzačního roztoku, jen někteří pacienti potřebují doplňující ruční výměny během dne.
Přesný počet výměn, typ roztoku a dobu doporučeného setrvání v břišní dutině určuje lékař. Volbu mezi CAPD a APD ovlivňuje nejen pacientovo přání, ale i vlastnosti pobřišnicové membrány, které se během doby mohou měnit, hmotnost nemocného a další faktory. Odstraňování nadbytečných tekutin se děje volbou typu dialyzačního roztoku - některé roztoky mají větší schopnost nasávat do sebe vodu a při jejich použití pak pacient vypouští více tekutiny, než napustil.
Kdo a kde břišní dialýzu provádí?
Břišní dialýzu si pacient provádí většinou sám, jen u dětí nebo nesoběstačných osob ji provádí rodinný příslušník. Výměny se dělají doma při CAPD v prostoru k tomu vyhrazeném (např. stolek v čisté klidné místnosti), při APD v noci na lůžku. Pokud jde pacient do nemocnice a nemůže si výměny kvůli svému zdravotnímu stavu dělat nějakou dobu sám, dělají je většinou školené sestry, které pracují v dialyzačním středisku (u nás se nazývají "peritoneální sestry").
Jak se na ni musím připravit před jejím zahájením?
Před zahájením břišní dialýzy je dobré se seznámit s tím, jak funguje, a ve spolupráci s peritoneální sestrou si připravit místo, kde se budou doma výměny provádět, případně kde bude umístěn přístroj pro APD (cycler), a místo, kde budou uloženy zásobní roztoky. Kromě toho je třeba zařídit našití peritoneálního katetru - hadičky, přes niž probíhá výměna roztoku. Toto našití se může provádět v místním znecitlivění i v celkové anestézii (uspání). Je potřeba, aby proběhlo nejméne 2-3 týdny, lépe 6 týdnů před plánovaným zahájením dialýzy tak, aby v době dialýzy už byla břišní stěna zhojená. Vlastní nácvik výměn se u nás provádí většinou za krátké hospitalizace.
Před zahájením břišní dialýzy je potřeba vždy zvážit možnost transplantace ledviny.
Budu já schopen/schopna si ji provádět sám/sama?
Valná většina nemocných, kteří o peritoneální dialýzu mají zájem, je schopna se jí během nejdéle několika dní naučit. Peritoneální dialýzu si mohou provádět i osoby vyššího věku a dokonce i nemocní se zrakovým postižením. Peritoneální sestry i lékař Vám pomohou pochopit a osvojit si potřebná pravidla i postupy.
Pro koho je peritoneální dialýza vhodná?
Většina nemocných, kteří se rozhodují mezi břišní a krevní dialýzou, nemá překážku pro provádění ani jedné metody. Zvláště vhodná je pro nemocné, u nichž je obtížné založení cévního přístupu nebo kteří by kvůli slabému srdci krevní dialýzu pravděpodobně špatně snášeli, a dále pro ty, pro něž je důležitá nezávislost na nemocnici, lékařích a sestrách, řízení vlastní léčby či možnost cestování. Pro provádění břišní dialýzy je nejdůležitější ochota a odhodlání vzít věci do vlastních rukou a převzít sám péči o sebe. Další důležitá podmínka je schopnost provést výměny v čistotě tak, aby nedošlo k zanesení baktérií do břicha. Většina lidí tohle ale zvládne a dokonce i nevidomý pacient si může břišní dialýzu provádět sám.
Peritoneální dialýza je vhodná náhrada funkce ledvin, pokud není možnost provedení transplantace ledviny před zahájením dialýzy. Pozdější přechod na krevní dialýzu je samozřejmě vždy možný.
A pro koho je peritoneální dialýza nevhodná? Jaké jsou její kontraindikace?
Kontraindikací neboli překážkou břišní dialýzy jsou rozsáhlé srůsty v břišní dutině (nejčastěji po velkých nebo opakovaných operacích), které brání dobrému rozložení a vypouštění dialyzačního roztoku, nádorové postižení pobřišnice a dále probíhající zánětlivé onemocnění střev, při němž je velké nebezpečí vzniku zánětu pobřišnice. Riziko zánětu pobřišnice zvyšuje i nefrostomie a kolostomie. Problémem může být i velká obezita a polycystické ledviny, kdy v břiše není pro dialyzační roztok dost místa. Peritoneální dialýza je také nevhodná pro nespolupracující nemocné nebo pro pacienty, kteří ji pociťují jako přílišnou zátěž, nebo pro ty, kteří mají při probíhající peritoneální dialýze časté komplikace, zejména infekce dutiny břišní. (Pokud se časem ukáže, že břišní dialýza není vhodná, může pacient samozřejmě přejít na krevní dialýzu.)
Jaké má výhody oproti krevní dialýze?
Břišní dialýza probíhá až 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, a tak se blíží tomu, jak pracují vlastní ledviny. V důsledku toho je vnitřní prostředí těla vyrovnané, nedochází k opakovaným výkyvům zavodnění těla a koncentrací jednotlivých látek v těle, a tak je déle než při krevní dialýze zachována zbytková funkce ledvin (močení), napomáhající očišťování těla. Nemocní trpí méně často chudokrevností a nedostatkem železa než hemodialyzovaní a vyhnou se opakovaných vpichům do žil. Podle novějších studií nabízí peritoneální dialýza jako první metoda náhrady funkce ledvin (následovaná krevní dialýzou teprve, když už břišní dialýza nevyhovuje) netransplantovatelným pacientům delší přežití, než když je za první metodu zvolena krevní dialýza.
Léčba probíhá v domácím prostředí (nebo třeba na dovolené), nemocný se nemusí vázat na dojíždění do dialyzačního střediska třikrát v týdnu, na kontroly chodí podle potřeby jednou za 4 až 8 týdnů. Pokud jede na dovolenou, nemusí myslet na to, kde bude dialyzován, protože si vše může zajistit sám a firma dodávající dialyzační roztoky mu je může dodat přímo do místa rekreace.
A jaké má nevýhody? V čem mne bude omezovat?
Největší nevýhodou břišní dialýzy je nebezpečí vzniku zánětu pobřišnice (peritonitidy), kterému se dá zabránit pečlivým prováděním výměn dialyzačního roztoku v čistotě. Pro provedení výměny roztoku je tedy třeba zajistit vhodné podmínky. Je třeba mít také možnost uskladnit zásobní roztoky na příští období. Při cestě na dovolenou je nezbytné vzít si zásobu roztoků s sebou nebo domluvit jejich dodání na místo rekreace. Stejně tak je v případě APD potřeba zajistit cycler (je uložen v kufru střední velikosti).
Vyústění katetru na břišní stěně omezuje možnost koupání kvůli infekci, obecně se doporučuje pouze sprchování a koupání pouze v moři. Některým nemocným vadí trvalá přítomnost katetru v sexuálním životě. Někteří časem pociťují peritoneální dialýzu a její každodenní provádění jako velkou psychickou zátěž a z tohoto důvodu zvolí přechod na hemodialýzu.
Jaké mohou být komplikace peritoneální dialýzy? A jak je poznám?
Nejzávažnější komplikací peritoneální dialýzy je už zmiňovaný zánět pobřišnice, který v současné době vyskytuje méně často než dříve - průměrně jedenkrát za 2 roky na každého pacienta. Projevuje se zakalením vypouštěného dialyzačního roztoku, případně bolestmi břicha a teplotou. Infikovat se může i vyústění katetru na kůži, což se projeví zarudnutím a hnisáním. Katetr se může také v břiše posunout nebo ucpat, což se pozná nedokonalým vypouštěním dialyzačního roztoku. Občas, zejména na začátku léčby, může dojít k úniku roztoku do podkoží, do šourku apod. nebo k bolestivosti břicha při napouštění nebo vypouštění roztoku. V důsledku napouštění roztoku do břicha a nárůstu nitrobřišního tlaku je větší sklon ke vzniku kýl. Některé tyto komplikace se mohou řešit "za pochodu" při probíhající dialýze, u jiných musí být dialýza přechodně přerušena a výjimečně je potřeba nemocného trvale převést na krevní dialýzu.
U některých pacientů může v důsledku vstřebávání cukru (glukózy) obsaženého v dialyzačním roztoku dojít ke zhoršení krevních tuků, zhoršení nebo objevení se cukrovky a k nárůstu hmotnosti. (U někoho ale zase může být vstřebávání cukrů výhodné.) Jiným mohou chybět bílkoviny ztrácené do vypouštěného dialyzačního roztoku.
Závažnou komplikací, vznikající nejčastěji po opakovaných infekcích nebo při léta trvající břišní dialýze, je zvazivovatění a ztráta očistné funkce pobřišnice. To znemožňuje další provádění břišní dialýzy a pacient musí být převeden na krevní dialýzu.
Pokud se rozhodnu pro břišní dialýzu, mohu své rozhodnutí v budoucnosti změnit?
Pacient může být kdykoliv z osobních či zdravotních důvodů převeden na krevní dialýzu. Výhodné je promluvit si o tom co nejdříve s ošetřujícím nefrologem tak, aby ještě při probíhající břišní dialýze mohla být našita fistule pro potřeby krevní dialýzy.
A co bude, pokud budu v budoucnu transplantován?
Po úspěšné transplantaci ledviny se většinou ještě před propuštěním domů vyjímá nepotřebný katetr z břicha. Pokud by štěp ledviny po určité době selhal (což se může stát), lze se většinou zase k břišní dialýze vrátit.
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Anketa

Byl tento článek pro vás užitečný ?

Ano 0% (0)
Ne 0% (0)

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama